학부모 의견서

(   )학년  (   )반 (   )번  이름 : (               )

다음과 같은 사유로 (결석, 조퇴, 지각, 결과)하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

1. 기간 : (         )년 (    )월 (    )일

2. 사유 : 심한 생리통으로 인해 병원진료 (또는 가정에서 준비된

상비약을 먹은) 후 (결석, 조퇴, 지각, 결과)하고자 하오니

허락하여 주시기 바랍니다.

(          )년   (    )월   (    )일

학  생:              (인)

보호자:              (인)

동 남 중 학 교 장 귀 하

붙임 : 진료 확인서 1부. (병원에 진료를 받은 경우만 써주세요.)