학부모 의견서

(   )학년  (   )반 (   )번  이름 : (               )

다음과 같은 사유로 (결석, 조퇴, 결과)하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

1. 일시 : 20  년  월  일 (1일)

2. 사유 : 심한 생리통으로 인해 병원진료 (또는 가정에서 준비된 상비약을 먹은) 후 조퇴하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

학부모 이름 : (               )  (인 또는 사인)

20  년   월   일

동남중학교장 귀하

붙임 : 진료 확인서 1부. (병원에 진료를 받은 경우만 써주세요.)