결 과 신 고 서

결재	담임	학년부장

학적	( )학년 ( )반 ( )번 성명( )
기간	( )년 ( )월 ( )일
유형	질병( ) 기타( ) 인정( )
사유

본인은 위와 같이 결과하였기에 보호자의 연서로 신고합니다.

(          )년   (    )월   (    )일

학  생:              (인)

보호자:              (인)

동 남 중 학 교 장 귀 하