<서식 4>

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학 부 모 (위임장) 확 인 서
보 호 자	성 명		관 계
대 리 인	성 명		학생과의 관계
위의 사람을 본인의 대리인으로 정하여 다음의 사항에 대하여 본인의 권한을 위임합니다.
위 임 사 항
( )의 학부모 ( )는 20 년 월 일 ～ 20 년 월 일에 실시하는 국외 여행에 부득이 참석하지 못하게 되었습니다. 이에 위 대리인을 국외여행에서 일어나는 모든 일에 대해 책임을 지는 동반자로 위임하고자 합니다.
201 년 월 일 위임인 성명: (인) 영북중학교장 귀하