2016학년도 평준화지역 고등학교 신입생 체육특기자 심사원서
※난은 기입하지 말 것.		성 별		※ 접수번호	- -
현주소			※심사결과
성 명		생년월일
지원학교		지원종목
			입상내용(증빙서류가 첨부된 최상위 1개 대회 입상 내용만 기록할 것)	확 인
사 진 3cm×4cm
위원장
	학교장 직 인	부위원장
학 력	년 월 일 학교 졸업(예정)	위원
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 증명함 2015년 월 일 학교장(직인) (사인)
위원
위원
위원
본인은 2016학년도 고등학교 신입생 체육특기자 심사를 받고자 증빙서류를 갖추어 지원합니다. 2015년 월 일 응시자 : (인) 학부형 : (인) 경기도교육감 귀하
위원
위원
위원

* 개인단체종목: 상장사본 1부(교감원본대조필)  *단체전종목:경기실적증명서 1부 *모집학교장동의서 1부. 첨부

2016학년도 평준화지역 고등학교 신입생 체육특기자 인정서
특기자심사 원서접수번호	※ - -
							사 진 3cm × 4cm
현주소
성 명		생년월일
							학교장 직 인
지원학교			성별
특 기 지원종목					합격여부
학 력	년 월 일 학교졸업(예정)
상기자는 체육특기자 선발위원회에서 심사 판정한 체육특기자임. 2015년 월 일 경 기 도 교 육 감(직인)
○ 체육특기자도 일반학생과 같이 입학전형에 지원하여야 함 ○ "체육특기자인정서“는 입학원서 서류 제출시 반드시 첨부시킬 것.

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체육특기자 심사원서 접수증(교육지원청에서는 참고만 하시고 절단하지 마세요)
성 명		※ 접 수 번 호	- -
생년월일		특기심사종목
출신학교	년 월 일 학교졸업(예정)
2015년 월 일 체육특기자선발위원회

추천체육특기자 체력검사표

학교명			학년			추천종목				체격	신장: cm
성명			성별			생년월일					체중: kg
체력판정		기초체력		종목			기록		점수	심사위원		확인자
				50m 달리기			초
				팔굽혀펴기(남)			회
				팔굽혀펴기 (여:무릎대고)
				버피테스트			회
				앉아윗몸 앞으로굽히기			cm
				왕복오래달리기			회
총점				기초체력					점	판정결과 (합격 ․ 불합격)
참고의견(가급적 기록할 것)
판정란은 기록하지 말 것, 확인자는 학교장

2015년   월   일

확인자 :           고등학교장(사인)(직인)

경기도교육감 귀하