학적정정신청서

개인정보 수집 이용 보존 동의 (필수기재사항)	본인은 본 신청서에 기재한 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소 등 신청인의 모든 개인정보를 신청일로부터 3년까지 학적정정업무와 관련한 수집 및 보유에 동의합니다. 신청인 (서명)
성 명
주민등록번호			전화번호
주 소
정정사항	정정 전	정정 후		사유
정정내용
증빙서류	1. 주민등록등•초본 1부. 2. 기본증명서 1부. 3. 신분증 사본 1부.
위와 같이 학적 정정을 신청합니다. 201 년 월 일 신청인 : (인)