경기도 치과주치의사업 ․ 참여신청 및 개인정보 활용 동의서

두 사업 중 참여하고자 하는 사업에 (O) 표시를 하여 주십시오.(※ 중복 선택 불가)

경기도 치과주치의 사업 ( )	교육청 학생구강검진 ( )
기존 구강검진을 포함한 전문가 구강위생관리 및 구강진료 서비스 제공	학교보건법에 따른 기존 구강검진만 시행

안녕하십니까?

초등학생 치과주치의사업이 학생구강검진과 통합 시행됨에 따라 대상 학생 확인과 사전안내, 구강검진, 예방교육, 예방서비스 제공, 사후관리 및 의료비 지급을 위해 경기도(포천시보건소)는 개인정보 및 검진결과 등을 수집⋅이용⋅제공하고자 합니다.

본 사업과  관련하여 만 14세 미만 자녀의 개인정보를 활용하고자 할 경우 『개인정보보호법』 제15조 및 제22조에 따라 법정대리인의 동의를 얻어야 하므로, 아래의 개인정보 수집⋅이용⋅ 제공의 내용을 숙지하시고 동의하여 주시기 바랍니다.

<개인정보 수집·이용·제공> 1. 수집･이용·제공 목적：치과주치의사업 대상자 확인, 치과진료 기록 관리 및 경기도 초등학생 구강관리 사업평가 및 연구에 활용 2. 수집하려는 개인정보의 항목：학교명, 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 진료 및 시술 기록 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간：수집하는 개인정보 항목이 진료기록에 해당하는 사항으로『의료법』시행규칙 제15조에 의거하여 10년 보존 할 수 있습니다. 4. 개인정보 수집·이용·제공 동의에 거부 할 수 있으나, 이 경우에는 사전통지 없이 치과주치의사업 지원이 제한됩니다. 5. 정보주체의 권리: 개인정보 제공 후 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 열람, 정정 및 삭제를 요구할 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 고유식별정보 처리에 동의하십니까? 개인정보를 제3자 (경기도) 제공에 동의하십니까? 치과주치의 전산화 시스템(Denti-i) 개인정보 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음 □ 동의함 □ 동의하지 않음 □ 동의함 □ 동의하지 않음 □ 동의함 □ 동의하지 않음

위 내용과 같이 자녀의 개인정보(학교명,, 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 진료 및 시술 기록 등)    를 보건소와 치과병의원에서 수집·이용하거나 제3자 (경기도)에 제공할 수 있음을 이해하였기   에 동의합니다.

2019 년       월       일

(        ) 초등학교  4학년     반     번  성명

전화번호 ：

보호자 ：            (서명           )

포천시 보건소장 귀하