경기도 초등학생 치과주치의 구강검진 문진표
이 설문조사는 구강검진을 하기 전 구강상태를 참고하기 위하여 실시하는 것으로, 솔직하고 성실한 답변을 해야 본인의 구강진료에 도움이 됩니다. 비밀은 절대 보장되므로 잘 모르는 사항은 부모님(보호자)과 상의하여 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.
학 생			( ) 초등학교 4학년 반 번
성 명				성 별	남 ․ 여
생년월일
구강증상	최근 1년 동안 느낀 증상에 모두 표시해주세요.
	문항	질문사항
	1	치아가 깨지거나 부러짐		①있다 ② 없다
	2	차갑고 뜨거운 음료를 마시거나 음식을 먹을 때 이가 아픔		①있다 ② 없다
	3	치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔		①있다 ② 없다
	4	잇몸이 아프거나 피가 남		①있다 ② 없다
	5	혀 또는 입 안쪽 뺨이 욱신거리며 아픔		①있다 ② 없다
	6	불쾌한 입 냄새가 남		①있다 ② 없다
구강건강행태	본인의 구강건강 상태에 해당하는 번호를 표시해 주세요.
	7	지난 1년간 치과 병․의원에서 받은 진료와 교육에 모두 ∨ 표시를 해주세요.(복수응답 가능)		① 구강검진 ② 충치예방 : 불소도포 ③ 치아 홈메우기 ④ 충치치료 및 발치 ⑤ 치면세균막 교육 ⑥ 칫솔질 교육 ⑦ 치실사용 교육 ⑧ 바른식습관교육 ⑨ 불소이용교육 ⑩ 방문한적 없음
	8	어제 하루동안 칫솔질 한 때를 모두 ∨ 표시해 주세요(복수응답)		①아침식사 전 ②아침식사 후 ③점심식사 후 ④간식 후 ⑤저녁식사 후 ⑥잠자기 전에
	9	과자 등 단음식, 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까?		① 그렇다 ② 보통이다 ③ 아니다
	10	칫솔, 치약외에 사용한는 것에 모두 ∨ 표시를 해주세요(복수응답)		① 치실 ② 구강청결제 ③ 불소양치용액 ④ 없음
	11	담배로 입냄새, 잇몸손상, 구강암 등이 발생 될 수 있다고 들었거나 배운 적 있습니까?		① 있다 ② 없다 ③ 모르겠다
	12	술이 입냄새, 잇몸손상, 염증을 일으킬 수 있다는 것을 들었거나 배운 적이 있습니까?		① 있다 ② 없다 ③ 모르겠다
* 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰세요.