결 석 신 고 서			결재	담임	부장	교감
						전결
학년반 : 제 학년 반 번 성 명 : 본인은 다음과 같이 결석하였기에 보호자 연서로 신고합니다. 1. 결석 기간 : 20 년 월 일부터 20 년 월 일까지 ( 일간 ) 2. 결석 사유 : 3. 증빙서류 (3일 이상 결석생은 반드시 제출) : 20 년 월 일 본 인 : (인) 보 호 자 : (인) 이곡초등학교장 귀하
위 신고 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 담임교사 : (인)